Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar, costuma ver chegar às suas mãos negativas de cobertura de plano de saúde redigidas num tom técnico que dificulta qualquer contestação imediata. Por trás da recusa, quase sempre há uma leitura restritiva do Rol de Procedimentos da ANS, a lista que define o que as operadoras são obrigadas a cobrir. Até pouco tempo, bastava um procedimento não constar dessa lista para que a negativa parecesse legítima aos olhos do próprio beneficiário. Fernandes observa que a alteração legislativa recente redesenhou o peso dessa lista dentro das decisões que envolvem cobertura.
A mudança não eliminou o Rol, mas tirou dele o caráter fechado que operadoras usavam como escudo automático contra qualquer pedido fora do previsto. Hoje, a simples ausência de um procedimento na lista não basta para justificar a recusa. É preciso demonstrar, com critério técnico e respaldo em evidência clínica, por que aquele tratamento específico não deveria ser custeado pelo plano. Essa inversão de ônus é o centro de praticamente toda discussão recente sobre cobertura.
O que mudou na leitura do Rol da ANS?
Até a mudança legislativa recente, os tribunais dividiam-se entre duas correntes: uma entendia o Rol como taxativo, listando exaustivamente tudo o que deveria ser coberto; outra o via como exemplificativo, permitindo cobertura de procedimentos fora da lista em casos justificados. A Lei 14.454 encerrou boa parte dessa disputa ao consagrar a chamada taxatividade mitigada. Na prática, isso significa que o Rol continua sendo a referência central da análise, mas deixou de ser uma barreira intransponível quando existe prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz já incorporada à lista.
Como isso muda o peso da prova?
Nesse contexto, Elton Fernandes destaca que a mudança desloca o centro do debate: não basta mais a operadora apontar a simples ausência do procedimento na lista da ANS, é preciso justificar tecnicamente a recusa, à luz de evidências clínicas atuais e do quadro específico do paciente. Esse deslocamento processual costuma pegar operadoras despreparadas, acostumadas a negativas padronizadas, emitidas por sistema, que não resistem a uma análise mais rigorosa quando efetivamente contestadas.
Quais provas ainda pesam a favor da operadora?
Nem toda negativa cai automaticamente diante da nova regra. Se existir tratamento eficaz já incorporado ao Rol para a mesma finalidade clínica, a operadora pode recusar o procedimento fora da lista com respaldo legal. Um paciente com indicação de um medicamento recém-lançado, por exemplo, pode esbarrar nessa exigência se um genérico ou similar já registrado cumprir a mesma função terapêutica com eficácia comparável. A discussão, nesses casos, desloca-se para o terreno técnico-médico: qual tratamento é realmente equivalente e quem tem competência para afirmar isso com segurança suficiente para sustentar uma decisão.
O Rol da ANS ainda é obrigatório? Sim, ele continua sendo a referência central da cobertura, mas deixou de ser a única fonte de decisão: hoje funciona ao lado de critérios técnicos e evidências científicas apresentadas pelo médico assistente.
Essa combinação exige mais de quem avalia o caso. Em vez de aplicar uma lista de forma mecânica, é necessário examinar laudos, estudos e a robustez da indicação médica apresentada. Para o beneficiário, isso significa que reunir documentação clínica detalhada, desde o primeiro contato com a operadora, pesa mais do que nunca no resultado final do pedido de cobertura.
O que muda na prática para quem recebe uma negativa?
Na avaliação de Elton Fernandes, o efeito prático mais imediato é o encurtamento do caminho até uma decisão favorável. Antes, o beneficiário muitas vezes precisava demonstrar praticamente uma falha grave da operadora para reverter a negativa em qualquer instância. Agora, uma negativa mal fundamentada, sem análise técnica do caso individual e sem diálogo com o laudo médico apresentado, já costuma ser suficiente para sustentar um pedido de revisão, inclusive por via administrativa, antes de qualquer disputa judicial mais longa.
Isso reduz custos e tempo para quem só queria seguir o tratamento prescrito pelo médico, sem precisar se tornar especialista em jurisprudência da saúde suplementar apenas para ter um direito básico reconhecido pela própria operadora, muitas vezes antes mesmo de procurar um advogado.
O que essa mudança revela sobre a relação entre paciente e operadora?
No fundo, essa mudança normativa reposiciona o próprio equilíbrio da relação entre beneficiário e operadora. Durante anos, a lista de procedimentos funcionou como um limite quase invisível, definido por quem paga a conta, não por quem precisa do tratamento. Elton Fernandes reflete que a taxatividade mitigada devolve ao critério médico e à evidência científica um peso que a burocracia havia, aos poucos, apagado do processo de decisão. Para o paciente, o aprendizado prático é simples: uma negativa não é a última palavra, é apenas o primeiro obstáculo de um processo que, agora, tem mais ferramentas do seu lado.
